La colaboración público-privada, clave para gestionar un presupuesto de más de 115.000 millones y una plantilla de cerca de 370.000 profesionales sanitarios
¿Cómo se percibe el Sistema Nacional de Salud (SNS) de España fuera del país? El concepto de que la sanidad en nuestro país es pública, universal y gratuita va más allá. El sistema español no es tan llano como para examinar independientemente al sector sanitario público del privado. Con una mirada puesta en la crisis sanitaria causada por la Covid-19, el Gobierno anunció, a mediados de marzo de 2020, la medida que suponía la intervención de la sanidad privada puesta al servicio del Sistema Nacional de Salud (SNS). Sin embargo, el origen de la colaboración público-privada se encuentra recogido en la Ley General de Sanidad de 1986, publicado en el Boletín Oficial del Estado (BOE).
Capital analiza la dualidad complementaria sanitaria en España entre la colaboración pública y privada en un contexto marcado por la urgencia de una gestión eficiente, ante una recuperación demandada y marcada por el colapso sanitario tras la Covid-19. Para ello, conversa con Luis Mendicuti, secretario general de la Alianza de la Sanidad Privada Española (ASPE); Fernando Prados, director general de Hospitales e Infraestructuras del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS); Juan Abarca, presidente de la Fundación IDIS; y Rosa Urbanos, presidenta de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS).
El Informe Anual del Sistema Nacional de Salud (SNS) 2020-2021, publicado el 19 de abril de 2022 y condicionado por la situación pandémica, reúne información de los años 2020 y 2021 y expone que la protección de la salud en España es un derecho universal, de modo que toda la población dispone de una cobertura sanitaria financiada con fondos públicos, pero, ¿a cuánta población atiende? El Sistema Nacional de Salud (SNS) es el principal proveedor de atención sanitaria y ampara al 96,5% de la ciudadanía.
¿Universalidad en el Sistema Nacional de Salud?
“La universalidad no es un valor en sí mismo si no va unida a parámetros de calidad, seguridad, resultados sanitarios y de salud”, afirma el Dr. Juan Abarca, presidente de la Fundación IDIS. Sin embargo, el considerar la existencia o no de la universalidad en el sistema es una cuestión muy compleja que algunos consideran perdida, dado que “hay colectivos con dificultades para acceder a los servicios sanitarios, como los migrantes en situación irregular y los extranjeros miembros de familias reagrupadas legalmente”, según explica Rosa Urbanos, presidenta de Sespas.
En la misma línea, Abarca comenta que “de nada sirve un modelo universal que no dé a todos las mismas oportunidades, servicios y garantice, además, su propia viabilidad y solvencia”.
Desde la Alianza de la Sanidad Privada Española (ASPE), creen que los principios de universalidad, equidad, accesibilidad, cohesión y gratuidad -suficiencia financiera- estipulados en la Ley General de Sanidad de 1986 son difíciles de mantener por “el crecimiento constante de la demanda asistencial, el incremento de los costes y el inmovilismo estructural del sistema, que, en demasiadas ocasiones es ineficiente y rígido”.
Este escenario, como explica Fernando Prados, director general de Hospitales e Infraestructuras del SERMAS, no puede derivar en un pensamiento crédulo y utópico, porque, a pesar de que él opina que España no ha perdido universalidad, “no se puede curar en nuestro país a toda la población mundial”, porque, como explica, “nuestra sanidad no tiene esa capacidad y el esfuerzo que está haciendo este país para mantener la sanidad universal, como se quiera entender, es muy importante".
Fernando Prados (Sermas): “El esfuerzo que está haciendo este país para mantener la sanidad universal, como se quiera entender, es muy importante”
El gasto sanitario
La inversión en Sanidad de las Administraciones Públicas asciende a 81.590 millones de euros y supone el 70,7% del gasto público total (115.458 millones de euros), que ha aumentado un 15% desde 2015, según el Informe 2020-2021.
De acuerdo con el documento publicado por el Ministerio de Sanidad y elaborado por la Subdirección General de Información Sanitaria (Secretaría General de Salud Digital, Información e Innovación), los datos muestran que el gasto sanitario público representa un 6,6% del Producto Interior Bruto (PIB), destinando una media de 1.732 euros a cada habitante. No obstante, ¿dónde se aplica la mayor parte del gasto público? El podio lo ocupan los servicios de asistencia curativa y de rehabilitación (57,5%).
El sector de la salud, como explica Luis Mendicuti, secretario general de la Alianza de la Sanidad Privada Española (ASPE), “es un importante motor productivo y relevante generador de empleo en España, con más de 366.000 trabajadores, que representa el 40% del gasto sanitario, equivalente al 3,3% del PIB”.
Por otro lado, el gasto sanitario privado se eleva a 33.868 millones de euros e implica el 29,3% del gasto total, representando el 2,7% del PIB. Asimismo, como recoge este informe, el 73,2% del gasto sanitario privado está soportado por los pagos directo de los hogares.
Un equilibrio entre lo público y privado
“La participación de la iniciativa privada en la sanidad pública es absolutamente esencial”, revela a Capital el director general de Hospitales e Infraestructuras del Servicio Madrileño de Salud (Sermas), Fernando Prados, quien afirma que, de forma complementaria, se pueden “establecer vínculos y lazos que potencien a ambas”, de tal forma que la única finalidad sea “trabajar por resultados y eficiencia, porque lo que hay que darle al paciente es la posibilidad de curación, lo más rápido posible y mejor y, para eso, trabajamos igual en la parte pública y privada”.
Ese el objetivo: “la colaboración de las dos titularidades de forma síncrona y conjunta en beneficio del paciente”, añade el Dr. Abarca, quien considera que “el sistema cada vez será más insuficiente y estará más alejado de la sociedad, a la que debe y sirve, si no se da respuesta a las necesidades de quien lo requiera, estableciendo puentes estratégicos en el ámbito asistencia, en el de la innovación y en el contexto sociosanitario”.
En la misma sintonía, Luis Mendicuti explica que la sanidad privada ejerce “un rol de aliado flexible con capacidad de adaptación a las diversas prioridades asistenciales y de recurso estratégico dentro del Sistema Nacional de Salud”. Además, afirma que “la colaboración público-privada es la garantía de un modelo que sitúa por delante de cualquier otra premisa la atención al paciente”.
Esta situación “complementaria, pero no sustitutiva de la pública”, para la presidenta de Sespas, Rosa Urbanos, se incrementó durante la Covid-19, aunque ahora considera que, de cara a los tiempos que vienen, “siempre habrá mercado para quienes quieran tener acceso a prestaciones que socialmente no son prioritarias y, por ende, no deben financiarse con fondos públicos”.
¿Por qué apuesta la sanidad privada ante las debilidades de la pública? “Por una mejor sanidad para todos, por un sistema público de salud eficiente, bien gestionado, fuerte y adaptado a las necesidades de nuestra sociedad presente y futura”, señala el Dr. Abarca. Por otro lado, señala Mendicuti a la cuestión, “prestar una asistencia médica de calidad y esforzarnos por mejorarla debe ser la prioridad absoluta de cualquier país y jamás debe estar condicionado por si la gestión de un centro es de titularidad pública o privada”. No obstante, la realidad es que “cuando la sanidad pública se debilita, aumenta el trasvase de pacientes hacia el sector privado”, sentencia desde Sespas, su presidenta, Rosa Urbanos.
Luis Mendicuti (ASPE): “La capacidad de reacción y planificación salva vidas”
Listas de espera, una cuestión multifactorial
Lo curioso, como confirma Fernando Prados, es que “el problema que tiene la sanidad es que, prácticamente, le afecta todo”. Para él, las largas listas de espera, el malestar profesional y el retraso en los fármacos, dependen de cuestiones multifactoriales. De cara a los recursos, considera que cada día va a ser más caro mantenerlos dada la aparición de aquellos más nuevos. Pero, ¿cómo revertir las listas de espera?
Para llegar a ese punto, hay que tener en cuenta el deterioro del sistema y la dificultad de acceder a él, que se hace desde la atención primaria. No obstante, también se suman los retrasos en el acceso a las innovaciones diagnósticas y terapéuticas y las inequidades territoriales en cuanto a la cartera de servicios se refiere.
El Dr. Abarca considera que, para tratar esta situación, solo es posible mediante “un trabajo conjunto y estratégico de las dos titularidades, pública y privada al unísono. Es indispensable abrir un espacio de diálogo que genere un pacto de Estado que defina y desarrolle el sistema sanitario que precisa España para el presente y especialmente para el futuro, un modelo asentado en criterios de innovación, eficiencia y sostenibilidad, fundamentalmente”.
En este sentido, Urbanos considera que “necesitamos más reformas y que los recursos vayan dirigidos allá donde sean más rentables”. Además, la presidenta de Sespas, quien añade que “las listas de espera se pueden gestionar mejor”, coincide con Prados, pues sabe que revertirlas es posible con una mayor eficiencia y poniendo a disposición de los profesionales todos los recursos y posibilidades para que puedan atender a los pacientes en los tiempos marcados.
A pesar de ello, desde ASPE visualizan la creciente demanda asistencial de las listas como un punto de inflexión ante una inminente y necesaria reacción por parte de la red pública, quien “debe tomar la iniciativa, sin titubeos”. De hecho, el único abordaje posible que consideran es unificar los recursos asistenciales disponibles.
Así, Mendicuti ejemplifica una de las últimas actuaciones de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, donde han anunciado que se apoyarán en conciertos externos para reducir en 21 días la demora media de las listas de espera en los próximos meses. Para ASPE, “es sin duda el camino a seguir por el resto de las administraciones autonómicas”. No obstante, según anota Prados, “el sistema que tenemos es nacional a pesar de que sean las comunidades quienes tengan que gestionarlo”.
Estrategia, sinergias, tiempo y recursos, estos son los requerimientos que se demandan para paliar con el aumento de las listas de espera y poner el contador a cero ¿Es necesario invertir más para reducirlas?, pregunta Capital al presidente de la Fundación IDIS, Juan Abarca, quien explica: “Es imprescindible, al igual que también lo es financiar adecuadamente el sistema basándose en presupuestos realistas, no haciendo ‘trampas en el solitario’, no presupuestando sobre gasto real. Además, es clave trabajar en términos de eficiencia y mejora de la competitividad en todos los sentidos”.
Las debilidades y las fortalezas de la sanidad
Las fortalezas más destacadas de la vertiente privada radican en el propio modelo en sí, es decir, en el carácter competitivo de su gestión, lo cual hace que haya una visión, misión y objetivos que apuntan directamente al paciente y su entorno, él es el más importante. Así, el Juan Abarca, presidente de la Fundación IDIS, reconoce que, en esta vertiente, “de la propia competitividad surge la eficiencia, la calidad, la seguridad, la innovación y la mejora constante de la productividad, trabajando en base a indicadores y consecución de objetivos”. Desde el punto de vista de ASPE, este sector es de alta cualificación e impulsor de la innovación tecnológica y la investigación en el ámbito sanitario.
No obstante, “en cuanto a las debilidades de la parte privada de la sanidad, radica en este momento en el riesgo de que la población lo perciba como un sustitutivo de la vertiente pública, debido a que el ciudadano no puede acceder al sistema público en condiciones de agilidad y prontitud, ya que padece unas listas de espera insoportables”, revela Abarca.
Juan Abarca (Fundación IDIS): “Las cosas han ido a mucho peor, el sistema se ha quebrantado, se han abierto sus costuras y las ineficiencias previas han aflorado”
En cambio, Rosa Urbanos, valora que “entre los puntos fuertes del sistema público se podría destacar su vocación universalista, la calidad de sus profesionales y el apoyo que hoy por hoy sigue teniendo por parte de la población”. Pero, por otro lado, la presidenta de Sespas establece que entre las debilidades de la salud pública se encuentran “la fragilidad de sus estructuras y de atención primaria; la rigidez en la gestión diaria, tanto de recursos humanos como materiales; y los problemas de gobernanza”. Frente a estos hándicaps, Abarca añade el exceso de burocratización y el inmovilismo que padece.
Fortalezas y debilidades, ¿por qué separarlas? Fernando Prados entiende y le explica a Capital que van juntas. Aunque, para el director general de Hospitales e Infraestructuras del SERMAS, el nivel de conocimiento y sanitario actual, sin límites a la formación y preparación de los profesionales es el “as” bajo la manga del sector público, el punto fuerte que, tal y como subraya, “es muy importante cuidarlo y reevaluar cuáles son sus necesidades porque de él dependemos”.
“En cuanto a las dificultades, la económica. Es verdad que es un sistema caro, porque hay que dar acceso a la innovación permanente, hay que estar al día, porque así lo exigen los profesionales”, afirma Prados.
En el caso de la Fundación IDIS, en línea con Fernando Prados, comparten que “en la sanidad pública, su principal fortaleza radica en el compromiso de sus profesionales”.
El modelo de bienestar sanitario
¿Hacia dónde se dirige el modelo de bienestar sanitario tras el impacto de la pandemia? ¿Está por ver? Rosa Urbanos, presidenta de SESPAS confía en que “las reformas que se acometan vayan dirigidas a consolidar y modernizar lo que hasta ahora ha sido la joya de la corona de nuestro Estado de Bienestar”.
La Alianza de la Sanidad Privada Española (ASPE) entiende que “el modelo de futuro debe centrarse en la persona, en sus necesidades, en los riesgos poblacionales descritos, y emplear la digitalización y las nuevas tecnologías para crear servicios de información eficaces que sitúen al paciente en el centro del sistema para que la asistencia sanitaria sea integral y se haga un mejor uso de los distintos recursos”.
El Dr. Abarca, por su parte, mantiene que “si las cosas no cambian drásticamente”, su visión es bastante pesimista porque “la presión asistencial va a ser creciente”. A ello hay que sumar que, “el envejecimiento progresivo; la cronicidad asociada en muchos casos; el coste de la innovación incesante -cada vez más personalizada-; las patologías emergentes, como el caso que todavía vivimos, son retos muy complejos que hay que saber abordar sumando esfuerzos y multiplicando voluntades”, afirma.
Por último, Fernando Prados insiste en que “en un tiempo controlaremos la demanda y las listas de espera para poder ofrecerle al ciudadano lo que realmente está pidiendo”. Pero, pese a estos problemas de demanda y expectativas del ciudadano para la salud, el director general de Hospitales e Infraestructuras del SERMAS ultima con que hay que trabajar con desafíos a diarios, “hay que buscar el objetivo de la sanidad, que es curar y satisfacer el resto de las cosas que no dejan de estar al mando de la salud”.
Pública, universal y gratuita
Sanidad pública, universal y gratuita, ¿un ejemplo para el mundo? “No es solo un ejemplo, es un tesoro que tenemos en nuestra sociedad, que nos hemos dado. Ser miembro de esta sociedad, si tiene algo bueno, es que tienes a tu disposición la mejor sanidad al más alto nivel”. De hecho, Luis Mendicuti, secretario general de ASPE, comenta que “así se reconoce al Sistema Nacional de Salud (SNS) fuera de nuestras fronteras”.
En el caso de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración (SESPAS), “la sanidad en España, en algunos aspectos, es ejemplar”. De este modo, la presidenta de SESPAS toma de ejemplo varios aspectos que, según ella, lo confirman, como “el elevado grado de protección financiera que proporciona, gracias a su cuasi-universalidad, su generosa cartera de prestaciones y su bajo nivel de copagos”, entre otros. No obstante, “si queremos estar orgullosos de nuestro Sistema Nacional de Salud en el futuro, tiene problemas serios que resolver”.
La sanidad -pública, universal y gratuita- española, como defiende Fernando Prados, “es un tesoro que consiguieron nuestros abuelos y no con poco esfuerzo, sino con muchas dificultades”, pero actualmente, la eficiencia del Sistema Nacional de Salud (SNS), como concluye el Dr. Abarca, “depende de múltiples factores, pero el denominador común de todos ellos es una gestión adecuada de todos los recursos, propios y ajenos en términos de cooperación y sinergias”.
Rosa Urbanos (Sespas): “Cuando la sanidad pública se debilita, aumenta el trasvase de pacientes hacia el sector privado”
La Covid-19 frente a la colaboración público-privada
Parece sonar lejano, pero desde antes de la llegada de la Covid-19 a nuestras vidas, el objetivo del Sistema Nacional de Salud (SNS) seguía siendo el mismo: atender y curar. Y, si eso se hace, como explica Fernando Prados, “el sistema funcionará mucho mejor”. Es más, según el director general de Hospitales e Infraestructuras del SERMAS, si el Sistema Nacional de Salud (SNS) está en marcha es “porque el conocimiento de los profesionales permite no gastar más y hacer con eficiencia todos los procesos y tratamientos requeridos para lograr el objetivo: la salud del paciente”.
En paralelo, analizando de qué depende la eficiencia del sistema sanitario, el Dr. Abarca señala que el paciente y la cobertura de todas sus necesidades son prioritarias. Sin embargo, como suele ocurrir en estas ocasiones, tras la crisis derivada de la pandemia, para el presidente de la Fundación IDIS, “las cosas han ido a mucho peor, el sistema se ha quebrantado, se han abierto sus costuras y las ineficiencias previas han aflorado y se han visto acrecentadas hasta límites difícilmente compatibles con su sostenibilidad en el futuro”.
Y recuerda que, sin la concurrencia de la iniciativa privada en los momentos álgidos de la pandemia, cuando el sistema público estaba desbordado, “esto hubiera sido un desastre mayor”. Y añade: “Todo vuelve a la casilla de salida, siguen y continúan los mismos apriorismos, dogmatismos y posiciones enrocadas de las etapas previas. La politización -que no la política- es enemiga de una adecuada gestión y administración sanitaria viable y por lo tanto eficiente”.
La fecha clave: 2020. Desde la Alianza de la Sanidad Privada Española (ASPE), explican que fue durante la pandemia cuando quedó demostrado, más que nunca, que el trabajo conjunto y eficaz que realizaron con las administraciones sanitarias fue y es vital para la salud de los ciudadanos. De ahí que intensifiquen la necesidad de reforzar la complementariedad, porque tal y como confirma Luis Mendicuti, secretario general de ASPE, “la suma nos hace mejores y más eficientes”.
Por otro lado, la eficiencia del Sistema Nacional de Salud (SNS), en palabras de Mendicuti, “está directamente relacionada con la capacidad de análisis y anticipación a los problemas predecibles, en su gran mayoría”. Aunque la gran lección aprendida por él, tras meses de enorme estrés asistencial, “es que la capacidad de reacción y planificación salva vidas”.
